EIGOmate留学 - 入学手続き申込書


	こちらでのお手続きは仮申込となります。確認させていただいた後、本申込手続きに移らせていただいておりますので、ご了承ください。

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送信完了

確認メールの送信

こちらの『EIGOmate入学手続き申込書』は、EIGOmateが正規代理店をしている教育機関に入学手続きをするためのフォームです。下記の項目に必須事項をご記入いただき、ご確認後、送信してください。追ってご連絡させていただきます。
学費のお支払いは、教育機関との連絡後、メールにてご請求させていただきますので、EIGOmate指定の口座にお振込ください。また、「国内のお振込手数料」、及びに「海外送金手数料」につきましては、お客様にご負担いただいておりますのでご了承ください。
研修開始日 6週間（42日）前を過ぎてからのお申込みは、現地側の了解が得られた場合に限り手配が可能となり、また別途『緊急手配料』として￥ 21,000 を申し受けておりますのでご了承ください。
その他の規定につきましては、お問い合わせ前に「EIGOmate留学サポート条件書」をご一読ください。
項目内は、お名前以外、全て日本語でご記入ください。
留学されるご本人のお名前でのご契約となりますので、未成年者の単身留学の場合は、別途「保護者様の同意書」や「印鑑証明書」などの確認書類をお願いすることがございます。

語学学校情報

語学学校名（プログラム名）*

滞在都市名*

(キャンパス名または都市名をご記入ください)

コース名*

(一般英語コース、進学英語コース等)

コースの種類*

フルタイムパートタイムその他

コース期間*

週間

コース開始日*

年月日

自己判断での英語力レベル*

学歴*

お名前(英語)*

（姓）TANAKA	（名）ICHIRO

お名前(漢字)*

性別*

男女

国籍*

生年月日*

西暦年月日

年齢*

歳

E-MAIL*

E-MAIL(再確認)*

住所(都道府県)*

住所(市区町村/番地/アパート名)*

住所(フリガナ)*

電話番号*

FAX番号

パスポート番号*

(例)MQ345678

ビザの種類*

空港出迎え*

希望しない

希望する

宿泊先手配*

希望しない（またはパッケージに含まれる）

ホームステイを希望(学校手配/学校が提示する費用)

学生寮を希望(寮がある学校のみ)

留学サポート条件書の同意*

同意する同意しない

*E-MAILアドレスをもう一度ご確認ください。

*半角カナでの入力はご遠慮ください。